34. feladat
Munkahelyén továbbképzést szerveznek anatómia és reumatológia témakörben, amelynek keretében Önnek
„A bőr anatómiája és élettana' és „A csontbetegséqek' című előadásokat kell megtartania. Tartsa meg előadását!
Előadásában a következő szempontokra térjen ki:
-    a bőr általános jellemzése
-    a hám, az irha és a bőralja részletes jellemzése
-    a csontritkulás (osteoporosis) lényege, felosztása, jelentősége, patológiája
-    a szekunder osteoporosisok leggyakoribb okai
-    az osteoporosis klinikai tünetei, kórismézése
-    az osteoporosis rizikófaktorai, prevenciója, terápiája
-    a csontlágyulás (osteomalacia) lényege, oka, gyermekkori formája, klinikai tünetei, terápiá¬ja

 
A bőr általános jellemzése
A bőr(cutis, derma) testünk külső felszínét borítja.
A bőr testünk első védelmi vonala, össztömege teljes testsúlyunk 10-15 százaléka. Egy átlagos termetű felnőtt esetén felülete 2 m2. Vastagsága a különböző területeken 1-5 mm között van. A bőrnek szövettanilag három fő része különíthető el: a hám (epidermis), az irha (dermis), és a bőralja(subcutis).

A hám, az irha és a bőralja részletes jellemzése
Az emberi bőr három rétegből áll a felhámból (epidermisz), az irhából (dermisz), illetve a bőr alatti kötőszövetből (bőralja, szubkutisz),amely a felhámot és az irhát kapcsolja az alattuk lévő szervekhez, leggyakrabban izomhoz, illetve annak burkához.
A bőr legkülső rétegét, a felhámot több sorban egymásra rétegződő hámsejtek alkotják. Ezek az elhaló laphámsejtek termelik a keratint (vagy szarut) melynek felső sorai lehámlanak. A szaruréteg úgy fedi a bőr felületét, akár a cserepek a háztetőt.
A bőr következő rétege az irharéteg . Vázát rugalmas ( ellasztikus) és kollagén kötőszöveti rostok sűrű hálózata alkotja.
E rostok állapotától és víztartalmától függ a bőr üde, feszes vagy petyhüdt, ráncos külleme.
A bőr harmadik, legalsó rétege a bőralja. Ez a réteg egyénenként változóan több-kevesebb zsírt tartalmaz. Bizonyos testtájakon akár több centiméter vastag is lehet. A női test bőralja zsírszövetben gazdagabb, mint a férfié, ezért alakja lágyabb vonású.
A bőralja zsírrétege nemcsak az idomokat teszi formásabbá, hanem - a test felszínét mintegy kipárnázva - az ütéstől és a zúzódásoktól is védi a szerveket. Mivel jó hőszigetelő, fontos szerepet tölt be a szervezet hőszabályozásában.
A bőr erei az alap felől kötőszövetes rostokkal kísért nyalábokban haladnak át a bőralja zsírrétegén, majd az irhában a bőr felszínével párhuzamosan több érhálózatot hoznak létre. A felszínen és a mélyebben levő érhálózatot merőlegesen futó erek kapcsolják össze. Innen táplálkozik a hámréteg is. A hámrétegben már nincsenek vérerek, sérülése ezért nem is vérzik. A tápanyagok kölcsönös mozgással, vékony hártyákon átszűrve (ozmózis és diffúzió útján) jutnak a hámréteg sejtjeihez. Az optimális működéshez ezért az szükséges, hogy a hám- és irharéteg minél nagyobb felületen érintkezzék egymással.
A hámréteg sejtjei között rések vannak, ezeken át áramlik a szövetnedv, a nyirok. A meghorzsolt bőr sérült felszínén mutatkozó nedvezés is ennek következménye.

A csontritkulás (osteoporosis = OP) lényege, jelentősége, patológiája, felosztása
OP definíciója: A WHO meghatározása szerint a csontritkulás vagy osteoporosis alatt a csontszövet mennyiségének, a csont tömegének olyan mértékű csökkenését értjük, mely a csont szilárdságának gyengülése révén fokozott törési hajlamot eredményez.

OP jelentősége: OP során microarchitectura károsodik, a csontminőség romlik, minek következtében a gyengült szerkezetű csontok minimális erő hatására is törhetnek. Hazánkban 700 ezer nőt és 300 ezer férfit érint.

OP patológiája: A csontszövet életünk során nemcsak felépül, hanem folyamatos átalakuláson, átépülésen megy keresztül. Az átépülés hormonális tényezők, növekedési faktorok, citokinek, prostaglandinok precízen összehangolt irányításával elemi egységekben zajlik. A nyugalomban lévő csontállomány felszínét nyugvó osteoclastok (csontbontó sejtek) fedik.
1.     Átépülés során a csontlemez felszín ezeknek a sejteknek a helyén osteoclastok jelennek meg.
2.    Az osteoclastok jellegzetes működésének köszönhetően létrejön a csont gócos reszorpciója, a csontszövetben resorptiós üregek keletkeznek, amiknek a kitakarítását macrophagok és monocyták végzik.
3.    Ezt követően az üreg legmélyebb pontján osteoblastok (csontépítő sejtek) jelennek meg, melyek azt szerves állománnyal, elsősorban I. típusú kollagénnel töltik fel az üreget, majd ebbe építik bele az ásványi anyagokat.
4.    Az osteoblastok a csontszövet belsejében rekedve osteocytákká (csontsejtek) alakulnak, és ezt követően feladatuk a csontszövet táplálása lesz.
Ha a lebontott és az újraképződött csontszövet mennyisége megegyezik, akkor a csontanyagcsere egyensúlya megfelelő. Azonban ha a lebontó folyamatok túlsúlyba kerülnek az építőfolyamatokhoz képest, és kevesebb csontszövet keletkezik, mint amennyi lebomlik, a csonttömeg fogy, ami kezdetben osteopeniához, később osteoporosishoz vezet. Az egyensúly megbomlása bekövetkezhet túlzott csontresorptio, elégtelen csontképzés vagy mindkét folyamat együttes zavara esetén is.

OP felosztása:
A) Primer osteoporosisok
A kórfolyamat oka ismeretlen, maga az osteoporosis jelenti a beteg panaszainak egyetlen ismert okát és megnyilvánulását.
       a)    Involúciós osteoporosis

• Postmenopausás osteoporosis: természetes vagy művi menopausa következtében a petefészek-működés megszűnése miatti ösztrogénhiány néhány év alatt klinikailag jelentős tüneteket okoz, ugyanis a csontszövet fogyása jelentősen megnő és 6-8 évig emelkedett marad. A hormonhiány miatt a csontbontó citokinek aktivitása, ezáltal az osteoclast aktivitás és a csont turnover is fokozódik, ami elégtelen osteoblast aktivitást eredményez. (High turnover)
• Férfiak praesenilis osteoporosisa: Nem egységes kórkép, de a megbetegedések egyharmadáért a tesztoszteronhiányt tartják felelősnek.
• Senilis osteoporosis: a senilis vagy időskori csontritkulás mindkét nemben 65-70 éves kor körül alakul ki, lassan progrediál.
• Az életkor előrehaladtával csökken a kalcium bélből való felszívása és a veseműködés romlása miatt a kalciumfelszívódás. A szintetikus folyamatok meglassulnak, lassú csont turnover és elégtelen osteoblast aktivitás figyelhető meg. (Low turnover)

        b)    Juvenilis osteoporosis: Ritka kórforma, manifesztációja a pubertás kezdetére tehető, előfordulása a két nemben azonos arányú.

B) Szekunder osteoporosisok
Szekunder osteoporosisról beszélünk, ha a csont mennyiségének fogyása valamilyen alapbetegség tünete vagy következménye.

A szekunder osteoporosisok leggyakoribb okai
 
1.    Örökletes betegségek

• Tárolási betegségek
• Kollagén képződési zavarok

2.    Hypogonadizmus

3.    Endokrin betegségek

• Acromegalia
• Mellékvese-elégtelenség
• Cushing-syndroma
• Diabetes mellitus
• Hyperparathyreosis
• Pajzsmirigy-betegségek

4.    Vese eredet

• Renalis hypercalciuria
• Krónikus vese- és májbetegségek

5.    Haematológiai betegségek

• Sarlósejtes anaemia
• Haemophilia
• Myeloma multiplex
• Leukémiák és lymphomák

6.    Reumatológiai betegségek

• Ankiláló spondylitis
• Reumatoid arthritis

7.    Életmód

• Inaktivitás

8.    Táplálkozási okok (Ca, Mg, fehérje, D-vitamin hiány)

• Alultápláltság
• Malabsorptio
• Maldigestio
• Tejintolerancia
• Nagy sófogyasztás

9.    Gyógyszerek

• heparin,thyroxin, glucocorticoidok, anticoagulansok

10.    Egyéb toxikus szerek

• Dohányzás
• Alkoholizmus

 Az osteoporosis klinikai tünetei, kórismézése
Kialakulása lappangó, folyamatosan progrediáló kórkép. Amikor tünetei vagy szövődményei megjelennek, illetve a röntgenképen láthatóvá válik, már előrehaladott a folyamat.

• A csigolyatestek stabilitását a trabecularis szerkezet biztosítja, mely részben vertikális, részben a csigolyatest felső és alsó felszínéről indulva ívelt alakban húzódik a processus spinosusok és processus articualrisok felé. Ennek a felépítésnek köszönhetően a csigolyatest elülső háromszöge alkotja az úgynevezett „statikai gyenge pontot”. A csonttömeg megfogyatkozása következtében meggyengül a trabecularis rendszer, és csökken a zárólemezek ellenállóképessége. A gerincet érő statikai erők hatására a csigolyatest statikai gyenge pontján spontán vagy erőhatásra történő ék alakú kompressziós törés, esetenként a csigolyatestek teljes összeroppanása jöhet létre.
• A csigolyák zárólemezének csökkent terhelhetősége és a kompressziós fraktúrák miatt a háti kyphosis nagymértékben fokozódik.
• A fokozott kyphosis kompenzációjaként és a súlypont korrekciója érdekében nő a nyaki lordosis mértéke, elsimul a lumbális lordosis, és csökken a medence dőlésszöge.
• A medence helyzetéből adódóan kompenzatorikus csípő extenzió és enyhe térd flexió figyelhető meg, amely maga után vonhatja a boka merevségét, ami a járást bizonytalanná, csoszogóvá teszi.
• A csigolyatestek deformációjának köszönhetően a testmagasság csökken.
• A törzsön a testmagasság csökkenése miatt harántredők jelennek meg.
• Az alsó bordák a csípőlapátra támaszkodnak vagy egészen a hasüregbe süllyednek.
• A has előreesik.
• A kyphotikus tartás miatt megbomlik az izomegyensúly:
  o    A medence és a mellkas közeledésének következtében a hasizmok tónusának csökkenése, gyengülése jön létre, ezáltal a has előredomborodik.
  o    A farizmok gyengülnek.
  o    A rekeszizom ellapulása, a fokozott háti kyphosis következtében csökken az anaerob kapacitás.

A fent említett statikai változások miatt létrejön egy patológiás kör, melynek középpontjában a fájdalom áll.
Az akut gerincfájdalmat a komressziós csigolyatörés okozza a leggyakrabban. A fájdalom eredete főként osszális eredetű, a periosteum feszüléséből adódik, melyhez reflexes izomspazmus miatti fájdalom is társul.
A krónikus fájdalom izom, tendo, periostealis és enthesopathias eredetű.
Gyakori a háti csigolyák érzékenysége, a deréktáji fájdalom, a bordák és a mellkas nyomási fájdalma.

A patológiás kör során az osteoporosis miatt kialakult csigolyatörés, statikai változás, izom-túlterhelés és - gyengülés nagy fájdalmat provokálhat. A fájdalom enyhítésére a beteg tartós ágynyugalomra kényszerül, ezzel zárul a patológiás kör, az immobilizáció hatására tovább fokozódik a csonttömeg csökkenése.
Előrehaladott állapotban

•    Perifériás ízület afiziológiás terhelése
•    Csonttörések: leggyakrabban combnyak, radius, humerus, borda és kompressziós csigolyatörés
•    Ideggyök krompresszió
•    Artériák beszűkülése

Az osteoporosis rizikófaktorai, prevenciója, terápiája
Az osteoporosis rizikófaktorai:

• Genetikai: női nem, fehér és ázsiai rassz, vékony testalkat, késői menarche, korai menopausa, veleszületett petefészek-működési zavar, kékes színű sclera, pozitív családi anamnézis, életkor
• Életmóddal összefüggő: fokozott alkoholfogyasztás, dohányzás, fokozott kávéfogyasztás, mozgásszegény életmód, kevés kalcium és D-vitamin bevitel, fokozott fehérjefogyasztás
• Hormonális okok, szerzett betegségek: ösztrogénhiány, krónikus vese- és májbetegségek, hyperthyreosis, hyperparathyreosis, fokozott glucocorticoid képzés (Cushing-kór)
• Gyógyszerek: szteroidok, heparin, glucocorticoidok, fokozott foszfátfogyasztás

Az osteoporosis prevenciója:
Primer prevenció: A fiatalkori maximális csúcs-csonttömeg elérése
•    A gerinc axiális terhelése (labdajátékok, futás, torna, tánc, súlyemelés)
•    Az izomtömeg fejlesztése
•    Rizikótényezők kiiktatása (dohányzás, alkohol, drogok, koffein, kevés mozgás)
•    Kalcium dús táplálkozás

Szekunder prevenció: A nagy rizikójú személyek kiszűrése és mielőbbi kezelésbe vétele (nőknél a perimenopausalis és postmenopausalis csontvesztés megelőzése)
•    Rizikótényezők kiiktatása
•    Megfelelő táplálkozás: kalcium és fehérje dús
•    Gravitáció ellenében végzett rendszeres testmozgás
•    Koordináció-egyensúly fejlesztés
•    Fizikai állóképesség fenntartás/javítása
•    Korai gyógyszeres kezelés

Tercier prevenció: A további csontvesztés és a következményes törések kialakulásának megakadályozása, a már fogyatékos beteg rokkantságának megelőzése, a beteg életminőségének javítása
•    Rizikótényezők kiiktatása
•    Gyógyszeres kezelés
•    Gyógytornász által betanított gyógytorna, gyaloglás
•    Rehabilitációs lehetőségek megteremtése
-->    Önellátás megteremtése, család bevonása, lakás átalakítása, segédeszközzel ellátás

Az osteoporosis terápiája:  masszázs, ritex pakolás, interferencia és diadinamikus kezelés, ultrahang kezelés, gyógyszeres kezelés, gyógyászati segédeszköz (bot, járókeret, kappaszkodó, csúszásgátló)

Akut szak:
•    Fájdalomcsökkentés
•    Tehermentesítés
•    Légzés támogatása
•    A gerinc rotációs-flexiós mozgásainak kivédése
      o    Merev derékkal fordulás, felülés: „blokk mozgás”
•    Fokozatos mobilizálás, terhelés
•    Torna, légzőgyakorlatok
•    Járás (szükség esetén fűző, járókeret, bot használata)

Krónikus szak:
–    Gerinc fokozatos terhelése
–    Víz alatti torna
–    Célzott izomerősítés
–    Tartáskorrekció
–    Koordináció, - egyensúlyfejlesztés

A csontlágyulás (osteomalacia) lényege, oka, gyermekkori formája, klinikai tünetei, terápiája
Lényeg: Az osteomalacia a kellő mennyiségben képződő osteoid szövet elégtelen mineralizációja, tehát a szervetlen állomány csökkenéséből álló, minőségi jellegű csontfelépítési zavar.

Ok: A kóros csontmineralizációt legtöbbször az aktivált D-vitamin különböző eredetű hiánya okozza.
A kórfolyamat oka a kálciumfelszívódás kiesése, valamint a hormon mineralizációt segítő közvetlen hatásának az elmaradása. Okozhatja még: a foszfát hiánya, öröklött hypophosphatásia, mineralizárjó gyógyszerek mellékhatásaként kialakult zavara. A D-vitamin határának elmaradása elsősorban a vitamin csökkent felvétele miatt jön létre. Felszívódási zavart számos kórfolyamat eredményezhet

Gyermekkori formája: A folyamattal homológ a gyermekkorban jelentkező rachitis (angolkór), mely a meg nem csontosodott porcok kóros mineralizációját és ezáltal a chondralis csontosodás zavarát is magában foglalja

Klinikai tünetek:
A klinikai tünetek közül a legjellegzetesebb a csontok fájdalmas nyomásérzékenysége és az izomgyengeség. Ez utóbbi a gluteus és a proximális alsó végtagi izomzat régióban jelentkezik, felálláskor, lépcsőn járáskor fellépő nehezítettséget, kacsázó járást, adduktor spazmust okozva.
Súlyos mineralizációs zavar esetén a vasszerűen lágy csontokon ritkán felnőttkorban is kialakulhatnak végtagdeformitások és kyphoscoliosis, valamint pathológiás törések.

Terápia: D-vitamin adása.
A gyógyszerek mellé az izomzat erősítése, ill. a scoliosis, kontraktúrák javítására gyógytornát és más fizioterápiás kezeléseket alkalmazunk.