34. feladat
Munkahely�n tov�bbk�pz�st szerveznek anat�mia �s reumatol�gia t�mak�rben, amelynek keret�ben �nnek
„A b�r anat�mi�ja �s �lettana' �s „A csontbetegs�qek' c�m� el�ad�sokat kell megtartania. Tartsa meg el�ad�s�t!
El�ad�s�ban a k�vetkez� szempontokra t�rjen ki:
-    a b�r �ltal�nos jellemz�se
-    a h�m, az irha �s a b�ralja r�szletes jellemz�se
-    a csontritkul�s (osteoporosis) l�nyege, feloszt�sa, jelent�s�ge, patol�gi�ja
-    a szekunder osteoporosisok leggyakoribb okai
-    az osteoporosis klinikai t�netei, k�rism�z�se
-    az osteoporosis rizik�faktorai, prevenci�ja, ter�pi�ja
-    a csontl�gyul�s (osteomalacia) l�nyege, oka, gyermekkori form�ja, klinikai t�netei, ter�pi�¬ja

 
A b�r �ltal�nos jellemz�se
A b�r(cutis, derma) test�nk k�ls� felsz�n�t bor�tja.
A b�r test�nk els� v�delmi vonala, �sszt�mege teljes tests�lyunk 10-15 sz�zal�ka. Egy �tlagos termet� feln�tt eset�n fel�lete 2 m2. Vastags�ga a k�l�nb�z� ter�leteken 1-5 mm k�z�tt van. A b�rnek sz�vettanilag h�rom f� r�sze k�l�n�thet� el: a h�m (epidermis), az irha (dermis), �s a b�ralja(subcutis).

A h�m, az irha �s a b�ralja r�szletes jellemz�se
Az emberi b�r h�rom r�tegb�l �ll a felh�mb�l (epidermisz), az irh�b�l (dermisz), illetve a b�r alatti k�t�sz�vetb�l (b�ralja, szubkutisz),amely a felh�mot �s az irh�t kapcsolja az alattuk l�v� szervekhez, leggyakrabban izomhoz, illetve annak burk�hoz.
A b�r legk�ls� r�teg�t, a felh�mot t�bb sorban egym�sra r�tegz�d� h�msejtek alkotj�k. Ezek az elhal� laph�msejtek termelik a keratint (vagy szarut) melynek fels� sorai leh�mlanak. A szarur�teg �gy fedi a b�r fel�let�t, ak�r a cserepek a h�ztet�t.
A b�r k�vetkez� r�tege az irhar�teg . V�z�t rugalmas ( ellasztikus) �s kollag�n k�t�sz�veti rostok s�r� h�l�zata alkotja.
E rostok �llapot�t�l �s v�ztartalm�t�l f�gg a b�r �de, feszes vagy petyh�dt, r�ncos k�lleme.
A b�r harmadik, legals� r�tege a b�ralja. Ez a r�teg egy�nenk�nt v�ltoz�an t�bb-kevesebb zs�rt tartalmaz. Bizonyos testt�jakon ak�r t�bb centim�ter vastag is lehet. A n�i test b�ralja zs�rsz�vetben gazdagabb, mint a f�rfi�, ez�rt alakja l�gyabb von�s�.
A b�ralja zs�rr�tege nemcsak az idomokat teszi form�sabb�, hanem - a test felsz�n�t mintegy kip�rn�zva - az �t�st�l �s a z�z�d�sokt�l is v�di a szerveket. Mivel j� h�szigetel�, fontos szerepet t�lt be a szervezet h�szab�lyoz�s�ban.
A b�r erei az alap fel�l k�t�sz�vetes rostokkal k�s�rt nyal�bokban haladnak �t a b�ralja zs�rr�teg�n, majd az irh�ban a b�r felsz�n�vel p�rhuzamosan t�bb �rh�l�zatot hoznak l�tre. A felsz�nen �s a m�lyebben lev� �rh�l�zatot mer�legesen fut� erek kapcsolj�k �ssze. Innen t�pl�lkozik a h�mr�teg is. A h�mr�tegben m�r nincsenek v�rerek, s�r�l�se ez�rt nem is v�rzik. A t�panyagok k�lcs�n�s mozg�ssal, v�kony h�rty�kon �tsz�rve (ozm�zis �s diff�zi� �tj�n) jutnak a h�mr�teg sejtjeihez. Az optim�lis m�k�d�shez ez�rt az sz�ks�ges, hogy a h�m- �s irhar�teg min�l nagyobb fel�leten �rintkezz�k egym�ssal.
A h�mr�teg sejtjei k�z�tt r�sek vannak, ezeken �t �ramlik a sz�vetnedv, a nyirok. A meghorzsolt b�r s�r�lt felsz�n�n mutatkoz� nedvez�s is ennek k�vetkezm�nye.

A csontritkul�s (osteoporosis = OP) l�nyege, jelent�s�ge, patol�gi�ja, feloszt�sa
OP defin�ci�ja: A WHO meghat�roz�sa szerint a csontritkul�s vagy osteoporosis alatt a csontsz�vet mennyis�g�nek, a csont t�meg�nek olyan m�rt�k� cs�kken�s�t �rtj�k, mely a csont szil�rds�g�nak gyeng�l�se r�v�n fokozott t�r�si hajlamot eredm�nyez.

OP jelent�s�ge: OP sor�n microarchitectura k�rosodik, a csontmin�s�g romlik, minek k�vetkezt�ben a gyeng�lt szerkezet� csontok minim�lis er� hat�s�ra is t�rhetnek. Haz�nkban 700 ezer n�t �s 300 ezer f�rfit �rint.

OP patol�gi�ja: A csontsz�vet �let�nk sor�n nemcsak fel�p�l, hanem folyamatos �talakul�son, �t�p�l�sen megy kereszt�l. Az �t�p�l�s hormon�lis t�nyez�k, n�veked�si faktorok, citokinek, prostaglandinok prec�zen �sszehangolt ir�ny�t�s�val elemi egys�gekben zajlik. A nyugalomban l�v� csont�llom�ny felsz�n�t nyugv� osteoclastok (csontbont� sejtek) fedik.
1.     �t�p�l�s sor�n a csontlemez felsz�n ezeknek a sejteknek a hely�n osteoclastok jelennek meg.
2.    Az osteoclastok jellegzetes m�k�d�s�nek k�sz�nhet�en l�trej�n a csont g�cos reszorpci�ja, a csontsz�vetben resorpti�s �regek keletkeznek, amiknek a kitakar�t�s�t macrophagok �s monocyt�k v�gzik.
3.    Ezt k�vet�en az �reg legm�lyebb pontj�n osteoblastok (csont�p�t� sejtek) jelennek meg, melyek azt szerves �llom�nnyal, els�sorban I. t�pus� kollag�nnel t�ltik fel az �reget, majd ebbe �p�tik bele az �sv�nyi anyagokat.
4.    Az osteoblastok a csontsz�vet belsej�ben rekedve osteocyt�kk� (csontsejtek) alakulnak, �s ezt k�vet�en feladatuk a csontsz�vet t�pl�l�sa lesz.
Ha a lebontott �s az �jrak�pz�d�tt csontsz�vet mennyis�ge megegyezik, akkor a csontanyagcsere egyens�lya megfelel�. Azonban ha a lebont� folyamatok t�ls�lyba ker�lnek az �p�t�folyamatokhoz k�pest, �s kevesebb csontsz�vet keletkezik, mint amennyi lebomlik, a csontt�meg fogy, ami kezdetben osteopeni�hoz, k�s�bb osteoporosishoz vezet. Az egyens�ly megboml�sa bek�vetkezhet t�lzott csontresorptio, el�gtelen csontk�pz�s vagy mindk�t folyamat egy�ttes zavara eset�n is.

OP feloszt�sa:
A) Primer osteoporosisok
A k�rfolyamat oka ismeretlen, maga az osteoporosis jelenti a beteg panaszainak egyetlen ismert ok�t �s megnyilv�nul�s�t.
       a)    Invol�ci�s osteoporosis

• Postmenopaus�s osteoporosis: term�szetes vagy m�vi menopausa k�vetkezt�ben a petef�szek-m�k�d�s megsz�n�se miatti �sztrog�nhi�ny n�h�ny �v alatt klinikailag jelent�s t�neteket okoz, ugyanis a csontsz�vet fogy�sa jelent�sen megn� �s 6-8 �vig emelkedett marad. A hormonhi�ny miatt a csontbont� citokinek aktivit�sa, ez�ltal az osteoclast aktivit�s �s a csont turnover is fokoz�dik, ami el�gtelen osteoblast aktivit�st eredm�nyez. (High turnover)
• F�rfiak praesenilis osteoporosisa: Nem egys�ges k�rk�p, de a megbeteged�sek egyharmad��rt a tesztoszteronhi�nyt tartj�k felel�snek.
• Senilis osteoporosis: a senilis vagy id�skori csontritkul�s mindk�t nemben 65-70 �ves kor k�r�l alakul ki, lassan progredi�l.
• Az �letkor el�rehaladt�val cs�kken a kalcium b�lb�l val� felsz�v�sa �s a vesem�k�d�s roml�sa miatt a kalciumfelsz�v�d�s. A szintetikus folyamatok meglassulnak, lass� csont turnover �s el�gtelen osteoblast aktivit�s figyelhet� meg. (Low turnover)

        b)    Juvenilis osteoporosis: Ritka k�rforma, manifeszt�ci�ja a pubert�s kezdet�re tehet�, el�fordul�sa a k�t nemben azonos ar�ny�.

B) Szekunder osteoporosisok
Szekunder osteoporosisr�l besz�l�nk, ha a csont mennyis�g�nek fogy�sa valamilyen alapbetegs�g t�nete vagy k�vetkezm�nye.

A szekunder osteoporosisok leggyakoribb okai
 
1.    �r�kletes betegs�gek

• T�rol�si betegs�gek
• Kollag�n k�pz�d�si zavarok

2.    Hypogonadizmus

3.    Endokrin betegs�gek

• Acromegalia
• Mell�kvese-el�gtelens�g
• Cushing-syndroma
• Diabetes mellitus
• Hyperparathyreosis
• Pajzsmirigy-betegs�gek

4.    Vese eredet

• Renalis hypercalciuria
• Kr�nikus vese- �s m�jbetegs�gek

5.    Haematol�giai betegs�gek

• Sarl�sejtes anaemia
• Haemophilia
• Myeloma multiplex
• Leuk�mi�k �s lymphom�k

6.    Reumatol�giai betegs�gek

• Ankil�l� spondylitis
• Reumatoid arthritis

7.    �letm�d

• Inaktivit�s

8.    T�pl�lkoz�si okok (Ca, Mg, feh�rje, D-vitamin hi�ny)

• Alult�pl�lts�g
• Malabsorptio
• Maldigestio
• Tejintolerancia
• Nagy s�fogyaszt�s

9.    Gy�gyszerek

• heparin,thyroxin, glucocorticoidok, anticoagulansok

10.    Egy�b toxikus szerek

• Doh�nyz�s
• Alkoholizmus

 Az osteoporosis klinikai t�netei, k�rism�z�se
Kialakul�sa lappang�, folyamatosan progredi�l� k�rk�p. Amikor t�netei vagy sz�v�dm�nyei megjelennek, illetve a r�ntgenk�pen l�that�v� v�lik, m�r el�rehaladott a folyamat.

• A csigolyatestek stabilit�s�t a trabecularis szerkezet biztos�tja, mely r�szben vertik�lis, r�szben a csigolyatest fels� �s als� felsz�n�r�l indulva �velt alakban h�z�dik a processus spinosusok �s processus articualrisok fel�. Ennek a fel�p�t�snek k�sz�nhet�en a csigolyatest el�ls� h�romsz�ge alkotja az �gynevezett „statikai gyenge pontot”. A csontt�meg megfogyatkoz�sa k�vetkezt�ben meggyeng�l a trabecularis rendszer, �s cs�kken a z�r�lemezek ellen�ll�k�pess�ge. A gerincet �r� statikai er�k hat�s�ra a csigolyatest statikai gyenge pontj�n spont�n vagy er�hat�sra t�rt�n� �k alak� kompresszi�s t�r�s, esetenk�nt a csigolyatestek teljes �sszeroppan�sa j�het l�tre.
• A csigoly�k z�r�lemez�nek cs�kkent terhelhet�s�ge �s a kompresszi�s frakt�r�k miatt a h�ti kyphosis nagym�rt�kben fokoz�dik.
• A fokozott kyphosis kompenz�ci�jak�nt �s a s�lypont korrekci�ja �rdek�ben n� a nyaki lordosis m�rt�ke, elsimul a lumb�lis lordosis, �s cs�kken a medence d�l�ssz�ge.
• A medence helyzet�b�l ad�d�an kompenzatorikus cs�p� extenzi� �s enyhe t�rd flexi� figyelhet� meg, amely maga ut�n vonhatja a boka merevs�g�t, ami a j�r�st bizonytalann�, csoszog�v� teszi.
• A csigolyatestek deform�ci�j�nak k�sz�nhet�en a testmagass�g cs�kken.
• A t�rzs�n a testmagass�g cs�kken�se miatt har�ntred�k jelennek meg.
• Az als� bord�k a cs�p�lap�tra t�maszkodnak vagy eg�szen a has�regbe s�llyednek.
• A has el�reesik.
• A kyphotikus tart�s miatt megbomlik az izomegyens�ly:
  o    A medence �s a mellkas k�zeled�s�nek k�vetkezt�ben a hasizmok t�nus�nak cs�kken�se, gyeng�l�se j�n l�tre, ez�ltal a has el�redomborodik.
  o    A farizmok gyeng�lnek.
  o    A rekeszizom ellapul�sa, a fokozott h�ti kyphosis k�vetkezt�ben cs�kken az anaerob kapacit�s.

A fent eml�tett statikai v�ltoz�sok miatt l�trej�n egy patol�gi�s k�r, melynek k�z�ppontj�ban a f�jdalom �ll.
Az akut gerincf�jdalmat a komresszi�s csigolyat�r�s okozza a leggyakrabban. A f�jdalom eredete f�k�nt ossz�lis eredet�, a periosteum fesz�l�s�b�l ad�dik, melyhez reflexes izomspazmus miatti f�jdalom is t�rsul.
A kr�nikus f�jdalom izom, tendo, periostealis �s enthesopathias eredet�.
Gyakori a h�ti csigoly�k �rz�kenys�ge, a der�kt�ji f�jdalom, a bord�k �s a mellkas nyom�si f�jdalma.

A patol�gi�s k�r sor�n az osteoporosis miatt kialakult csigolyat�r�s, statikai v�ltoz�s, izom-t�lterhel�s �s - gyeng�l�s nagy f�jdalmat provok�lhat. A f�jdalom enyh�t�s�re a beteg tart�s �gynyugalomra k�nyszer�l, ezzel z�rul a patol�gi�s k�r, az immobiliz�ci� hat�s�ra tov�bb fokoz�dik a csontt�meg cs�kken�se.
El�rehaladott �llapotban

•    Perif�ri�s �z�let afiziol�gi�s terhel�se
•    Csontt�r�sek: leggyakrabban combnyak, radius, humerus, borda �s kompresszi�s csigolyat�r�s
•    Ideggy�k krompresszi�
•    Art�ri�k besz�k�l�se

Az osteoporosis rizik�faktorai, prevenci�ja, ter�pi�ja
Az osteoporosis rizik�faktorai:

• Genetikai: n�i nem, feh�r �s �zsiai rassz, v�kony testalkat, k�s�i menarche, korai menopausa, velesz�letett petef�szek-m�k�d�si zavar, k�kes sz�n� sclera, pozit�v csal�di anamn�zis, �letkor
• �letm�ddal �sszef�gg�: fokozott alkoholfogyaszt�s, doh�nyz�s, fokozott k�v�fogyaszt�s, mozg�sszeg�ny �letm�d, kev�s kalcium �s D-vitamin bevitel, fokozott feh�rjefogyaszt�s
• Hormon�lis okok, szerzett betegs�gek: �sztrog�nhi�ny, kr�nikus vese- �s m�jbetegs�gek, hyperthyreosis, hyperparathyreosis, fokozott glucocorticoid k�pz�s (Cushing-k�r)
• Gy�gyszerek: szteroidok, heparin, glucocorticoidok, fokozott foszf�tfogyaszt�s

Az osteoporosis prevenci�ja:
Primer prevenci�: A fiatalkori maxim�lis cs�cs-csontt�meg el�r�se
•    A gerinc axi�lis terhel�se (labdaj�t�kok, fut�s, torna, t�nc, s�lyemel�s)
•    Az izomt�meg fejleszt�se
•    Rizik�t�nyez�k kiiktat�sa (doh�nyz�s, alkohol, drogok, koffein, kev�s mozg�s)
•    Kalcium d�s t�pl�lkoz�s

Szekunder prevenci�: A nagy rizik�j� szem�lyek kisz�r�se �s miel�bbi kezel�sbe v�tele (n�kn�l a perimenopausalis �s postmenopausalis csontveszt�s megel�z�se)
•    Rizik�t�nyez�k kiiktat�sa
•    Megfelel� t�pl�lkoz�s: kalcium �s feh�rje d�s
•    Gravit�ci� ellen�ben v�gzett rendszeres testmozg�s
•    Koordin�ci�-egyens�ly fejleszt�s
•    Fizikai �ll�k�pess�g fenntart�s/jav�t�sa
•    Korai gy�gyszeres kezel�s

Tercier prevenci�: A tov�bbi csontveszt�s �s a k�vetkezm�nyes t�r�sek kialakul�s�nak megakad�lyoz�sa, a m�r fogyat�kos beteg rokkants�g�nak megel�z�se, a beteg �letmin�s�g�nek jav�t�sa
•    Rizik�t�nyez�k kiiktat�sa
•    Gy�gyszeres kezel�s
•    Gy�gytorn�sz �ltal betan�tott gy�gytorna, gyalogl�s
•    Rehabilit�ci�s lehet�s�gek megteremt�se
-->    �nell�t�s megteremt�se, csal�d bevon�sa, lak�s �talak�t�sa, seg�deszk�zzel ell�t�s

Az osteoporosis ter�pi�ja:  massz�zs, ritex pakol�s, interferencia �s diadinamikus kezel�s, ultrahang kezel�s, gy�gyszeres kezel�s, gy�gy�szati seg�deszk�z (bot, j�r�keret, kappaszkod�, cs�sz�sg�tl�)

Akut szak:
•    F�jdalomcs�kkent�s
•    Tehermentes�t�s
•    L�gz�s t�mogat�sa
•    A gerinc rot�ci�s-flexi�s mozg�sainak kiv�d�se
      o    Merev der�kkal fordul�s, fel�l�s: „blokk mozg�s”
•    Fokozatos mobiliz�l�s, terhel�s
•    Torna, l�gz�gyakorlatok
•    J�r�s (sz�ks�g eset�n f�z�, j�r�keret, bot haszn�lata)

Kr�nikus szak:
–    Gerinc fokozatos terhel�se
–    V�z alatti torna
–    C�lzott izomer�s�t�s
–    Tart�skorrekci�
–    Koordin�ci�, - egyens�lyfejleszt�s

A csontl�gyul�s (osteomalacia) l�nyege, oka, gyermekkori form�ja, klinikai t�netei, ter�pi�ja
L�nyeg: Az osteomalacia a kell� mennyis�gben k�pz�d� osteoid sz�vet el�gtelen mineraliz�ci�ja, teh�t a szervetlen �llom�ny cs�kken�s�b�l �ll�, min�s�gi jelleg� csontfel�p�t�si zavar.

Ok: A k�ros csontmineraliz�ci�t legt�bbsz�r az aktiv�lt D-vitamin k�l�nb�z� eredet� hi�nya okozza.
A k�rfolyamat oka a k�lciumfelsz�v�d�s kies�se, valamint a hormon mineraliz�ci�t seg�t� k�zvetlen hat�s�nak az elmarad�sa. Okozhatja m�g: a foszf�t hi�nya, �r�kl�tt hypophosphat�sia, mineraliz�rj� gy�gyszerek mell�khat�sak�nt kialakult zavara. A D-vitamin hat�r�nak elmarad�sa els�sorban a vitamin cs�kkent felv�tele miatt j�n l�tre. Felsz�v�d�si zavart sz�mos k�rfolyamat eredm�nyezhet

Gyermekkori form�ja: A folyamattal homol�g a gyermekkorban jelentkez� rachitis (angolk�r), mely a meg nem csontosodott porcok k�ros mineraliz�ci�j�t �s ez�ltal a chondralis csontosod�s zavar�t is mag�ban foglalja

Klinikai t�netek:
A klinikai t�netek k�z�l a legjellegzetesebb a csontok f�jdalmas nyom�s�rz�kenys�ge �s az izomgyenges�g. Ez ut�bbi a gluteus �s a proxim�lis als� v�gtagi izomzat r�gi�ban jelentkezik, fel�ll�skor, l�pcs�n j�r�skor fell�p� nehez�tetts�get, kacs�z� j�r�st, adduktor spazmust okozva.
S�lyos mineraliz�ci�s zavar eset�n a vasszer�en l�gy csontokon ritk�n feln�ttkorban is kialakulhatnak v�gtagdeformit�sok �s kyphoscoliosis, valamint pathol�gi�s t�r�sek.

Ter�pia: D-vitamin ad�sa.
A gy�gyszerek mell� az izomzat er�s�t�se, ill. a scoliosis, kontrakt�r�k jav�t�s�ra gy�gytorn�t �s m�s fizioter�pi�s kezel�seket alkalmazunk.